糖尿病就是一輩子嗎? 一年體重控制讓糖尿病緩解

2018-01-04 16:45:01  曾耀賢 醫師

目前糖尿病除了藥物和生活型態的治療外,飲食和運動衛教也相當重要。但過去認為糖尿病發生時,胰臟分泌胰島素細胞僅剩一半不到,每年胰臟功能逐漸減少,造成糖尿病控制不良和後續併發症發生。新一代的血糖藥相較傳統血糖藥,在糖尿病控制、併發症和延緩功能上有較佳效果,但仍就無法得到緩解糖尿病到不吃藥且血糖正常的狀況。

 

如何可達到糖尿病緩解到正常呢?

 

減重手術對糖尿病緩解率高,但考量因素不少
減重手術可達到7-8成的糖尿病緩解率(1),但適合個案不多,價錢和風險的考量也不低,而且手術後體重減輕10%以內者,糖尿病緩解率僅不到10%。

 

 

 

飲食和運動管理在一年減輕8公斤,對糖尿病緩解率不高

 

從飲食運動衛教的糖尿病研究如何呢?從 Look AHEAD 研究針對45~74歲過重或肥胖的糖尿病患,加強在飲食熱量和體適能衛教,一年體重減少8.6%,糖尿病的緩解率雖然不是主要追縱終點,但還是可以看到有些病人有較高機會達成緩解率,包括體重在第一年下降6.5%以上;病史小於2年,最初HbA1c低的病人等等。(2)

 

 

 

短時間更嚴格飲食控制和體重減重,糖尿病緩解率最大

 

那如果透過更嚴格飲食管理來達到體重減輕,是否也可達到糖尿病緩解呢?

要回答這個問題前,要先問三個問題:

 

1.您真的想要作到緩解糖尿病嗎?

    這是個嚴肅問題,要達到緩解糖尿病,至少8週極低熱量飲食,之後完全改變目前的生活方式和持續體重維持,生活中的應酬外食都要避免。

 

2.是否可長時間維持良好的生活型態嗎?

    愈長時間維持良好飲食和體重,愈有機會緩解糖尿病

 

3.可能要15公斤或更多的體重減輕:

    體重下降15公斤緩解糖尿病的機會就不錯,但部分病患需要減輕更多體重

 

減少內臟脂肪堆積,是治療糖尿病的根本

 

Roy Taylor過去研究對糖尿病致病機轉提出 Twin Cycle hypothesis,認為飲食造成過多脂肪在肝臟堆積,形成胰島素阻抗進而肝醣分泌增加;增加的肝臟脂肪也增加血液中和胰臟內的三酸甘油脂濃度,及減少胰臟胰島素分泌功能。這樣的惡性循環影響了糖尿病控制。若第二型糖尿病患體重減輕,減少內臟脂肪堆積,可改善胰島素敏感度及血糖控制(3)。

 

 

 

 

八週800大卡低熱量飲食,改善血糖血脂,糖尿病緩解率達五成 

 

降低內臟脂肪及血糖

 

在2011時就有人去嘗試這個方法,透過短時間、極低熱量飲食造成能量負平衡(每天600大卡,小於60克碳水化合物,持續8週),來減少內臟脂肪堆積(肝脂肪快速在一週內減少30%)、改善胰島素敏感度和降低肝醣產生。實驗開始時停用全部的血糖藥物,在極低熱量飲食下降肝臟和胰臟內的脂肪、正常化胰島素分泌及降低空腹及飯後血糖值(4)。 

 

                                                 快速熱量限制在血糖和血脂代謝的影響圖示

 

 

病程短的糖尿病個案效果最大

 

2015年 Taylor 就透過短期極低熱量飲食,共8週來看是否可改善空腹血糖。糖尿病病程四年內和八年以上,前者有達成空腹血糖下降,後者大部分無法經嚴格飲食來下降空腹血糖(5)

 

 

 

改善胰臟分泌功能及空腹血糖

 

Taylor 在2016年作了一個 Counterbalance study ( Counteracting BetA cell failure by Long term Action to Normalize Calorie intakE)同樣8週極低熱量飲食,研究的在8-10週間,病患是回復到過去飲食習慣,之後每月一次追縱以維持體重控制(6)。在空腹血糖改善 <126mg/dl那組,不只在肝臟脂肪的下降,在胰臟內的脂肪在第10週和第六個月時也都下降不少。以第一時間大量胰島素釋放(first-phase insulin secretion)來當作胰臟功能的評估時,透過體重改善空腹血糖那組改善最明顯。

 

 

 

 

 

糖尿病緩解達五成以上
 

2017年12月 Taylor 在 Lancet發表了 DiRECT trial (The Diabetes REmission Clinical Trial)是一個二年期,花了近3百萬英磅的大型實驗(7)。旨在了解透過8週極低熱量飲食,後續配合結構化體重管理,來了解是否可以緩解糖尿病。在英國和蘇格蘭診所的第一線醫療人員來執行結構系統化的體重管理,顯示實際臨床照顧達標的可能性。 

在2014到2017年共收入306位糖尿病病患,收案條件年紀54歲 (20-65歲),六年內的糖尿病病程,平均男生體重106公斤;女生91公斤,BMI平均35, 介於27~45,沒有使用胰島素注射者。收案時介入組和對照組年紀分別為 52.9, 55.9歲;HbAc是7.7%,7.5%;糖尿病程平均3.1年。

 

追縱:

 

介入組20週時每2週,之後每4週回門診追縱衛教;對照組在0,12,52和104週時回門診追縱及衛教。

 

方法:

 

1.實驗開始時停用所有血糖及血壓藥物,後續依臨床指引來增加和調整用藥。

2.極低熱量飲食期(12~20週): 介入組提供全營養極低熱量飲食(每天825~853大卡, carbs:fat:protein=59%:13%:26%),

3.回復飲食期(22~30週):之後在2-8週的時間,每2週增加400大卡逐漸過去飲食熱量,營養比例(carbs:fat:protein=50%: 35%: 15%),

4.體重維持期(直到52週):提供系統結構化的認知行為治療、加強運動以維持體重

 

目標:

 

  主要目標是體重減輕15公斤以上的達標率及糖尿病緩解率(研究到第12個月,停血糖藥2個月後 HbA1c仍在6.5%以下)

 

 

 

結果:
 

12個月的體重下降,可以看到在在12-20週時快速體重下降14.5公斤。在飲食恢復期和體重維持期時,略上升體重1~1.9公斤。

 

 

體重減輕15公斤以上的比例,在介入組達24%,對照組0

 

第12個月時糖尿病緩解率,介入組達46%,對照組4%;
緩解率依體重減輕程度,平均減輕10~15公斤可達57%,減輕15公斤以上可達86%

 

 

 

 

這麼嚴格的飲食介入,受試者一年內退出比率達25%。所有被隨機分派的受試者,用更嚴謹的分派結果分析(intention-to-treat),在12個月的實驗後,介入組平均體重減輕10公斤;對照組體重減輕1公斤.介入組有四分之一體重減輕15公斤以上(36名,24%),有近半數達糖尿病緩解(68名,46%)。
 

糖尿病的緩解比率也依體重下降程度而不同。體重增加的76名患者沒人可緩解;體重減輕0~5公斤者有6人(7%)緩解;體重減輕10~15公斤有28人(57%)緩解;而體重減輕超過15公斤者甚至超過8成的緩解率(31人,86%)。
 

不只體重減輕緩解糖尿病,在血脂肪和血壓的改善也相當卓越,近半數停用血壓藥後也不再升高血壓,在生活品質也獲得改善。 

 

在短期極低熱量的飲食,仍見少數副作用,例如便袐頭痛和頭暈或膽管結石。
 

結論:
 

糖尿病合併肥胖病人接受低短期低熱量,加上系統和結構化的體重管理,在12個月追縱時,有接近一半患者達到糖尿病緩解。 

 

可能的問題和後續研究:
 

1.這種治療方式是否可運用在臨床糖尿病治療呢? 目前言之過早,再等等4年後的追縱結果會更清楚!

2.最佳的介入時間點為何? 分組分析顯示不管是2年內,2~4年或4~6年的緩解率都差不多。收案糖尿病病程為6年內,在糖尿病前期或病程超個六年的介入效果會如何呢?

3.透過此方式而緩解糖尿病的病人,將來的併發症也會隨之減少嗎?

4.那些人用這種方式受益最大,緩解率最高呢? 年紀愈大的,超過55歲比50歲以下的還佳;最初HbA1c超過8%比HbA1c小於7%還佳;

5.研究族群為西方人,並不一定適用東方人。在東方人的糖尿病中,不見得都因肥胖或過重造成,脂肪分布比例也不同。

 

參考文獻:

1.Dixon JB et al., Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes JAMA, 2008;299:316-23

2.Gregg EW et al., Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes JAMA. 2012 Dec 19;308(23):2489-96.

3.Taylor R et al.,&nbsp;Pathogenesis of type 2 diabetes: tracing the reverse route from cure to cause Diabetologia 2008;51:1781

4.Lim EL, et al., Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol Diabetologia. 2011 Oct;54(10):2506-14 

5.Steven S, Taylor R, Restoring normoglycaemia by use of a very low calorie diet in long- and short-duration Type 2 diabetes. Diabet Med. 2015 Sep;32(9):1149-55

6.White MG, Shaw JA, Taylor R, Type 2 Diabetes: The Pathologic Basis of Reversible β-Cell Dysfunction Diabetes Care. 2016 Nov;39(11):2080-2088.

7.Lean EJ et al., Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT) Published online December 5, 2017